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Sous le signe de la randonnée familiale touristique

 

Formulaire d'inscription à la Randonnée Autour de Philippeville

dimanche 7 octobre 2018


Nombre de véhicules : Min 50 // Max 75
Un seul formulaire par véhicule S.V.P.
(*) = champs obligatoires
 
Nom* 
Prénom* 
Né(e) le 
Profession 
GSM 
Rue et nº* 
Code postal* 
Localité* 
Pays 
E-mail* 
Marque*
Type*
Plaque*
   
   
 
Je suis membre* : Oui Non
Montant à payer :       €
 
PAIEMENT
J'ai crédité le compte BE24-1030-1814-5738 de la somme de € en mentionnant :
"Randonnée Autour de Philippeville", nom du participant et n° de plaque du 4x4.
(un seul virement par véhicule SVP - pas de paiement bancaire après le 29/09/2018 !!!).
Je suis hors délai pour le paiement bancaire et je règlerai mon inscription sur place.
 
REGLEMENT
 -  Soyez courtois avec les riverains et les autres randonneurs (cavaliers, V.T.T., marcheurs, etc.) !
 -  Respectez les espaces naturels, les propriétés privées et les cultures !
 -  Cette randonnée n'est pas une compétition ! Adaptez votre conduite aux endroits de votre passage, en particulier dans les villages.
 -  Tout manquement grave pourra causer l'exclusion de la randonnée sans aucun remboursement des droits d'inscription.
 
DECHARGE
 -  Je déclare participer à la Randonnée Autour de Philippeville de ma propre initiative et avec un véhicule assuré, immatriculé et en bon état de marche.
 -  Je déclare expressément dégager les organisateurs de toute responsabilité à mon égard, à l'égard de mes héritiers ou ayant droit et à l'égard de tous tiers pour tout dommage et/ou toutes conséquences quelconques (notamment: frais médicaux, incapacité temporaire ou permanente, totale ou partielle, décès, etc.) résultant d'un incident et/ou d'un accident, quel qu'il soit, qui pourrait se produire en raison de ma participation à la Randonnée Autour de Philippeville.
 -  En cas de non-participation de ma part, pour quelque raison que ce soit, les droits d'inscription ne seront pas remboursés.
 
Je souhaite participer à la Randonnée Autour de Philippeville. J'ai lu et j'en accepte le règlement.
 
Formulaire complété à , le
 
 
Chaussée de Battice, 5 || 4607 Berneau || Belgique ||Tél: +32(0)4 374 22 01 || GSM: +32(0)475 89 63 68 || 4x4festival@skynet.be
Dernière mise à jour de la page le 20/12/2017